2018年8月6日,松岗街道沙浦社区松沙显亮电子(深圳)有限公司发生一起剪叉式高空作业平台触电事故,造成1人死亡。接报事故后,根据《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》(深宝府办〔2014〕6号)的要求,区政府成立了由区安监局牵头,宝安公安分局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:
一、事故发生单位及事故相关概况
(一)事故发生单位概况
深圳市浩超力机电设备有限公司(以下简称“浩超力公司”),公司成立日期为2012年11月7日,法定代表人为张勇,统一社会信用代码:91440300056175344C,主体类型为有限责任公司,住所为深圳市宝安区松岗街道沙浦社区洋涌工业区华亿厂F栋商住楼105。该公司不具备中国住房和城乡建设部关于《建筑装饰装修工程设计与施工资质标准》的资质要求。
(二)事故相关单位概况
松沙显亮电子(深圳)有限公司(以下简称“松沙公司”),公司成立日期为2012年11月22日,法定代表人为陈启泰,统一社会信用代码:91440300056184312K,主体类型为有限责任公司(台港澳法人独资),住所为深圳市宝安区松岗街道沙浦社区洋涌工业区5路1号。
(三)事故工程概况
2018年7月份,松沙公司将公司B栋1楼事故车间的主电安装工程以包工包料的方式发包给浩超力公司,双方签订了《车间电安装工程承包合同》、《外包工程安全责任书》。7月底,松沙公司又将事故车间照明改造安装工程以包工不包料的方式发包给浩超力公司,工程安装费用约为7000元(其中一楼费用为4000元,二楼费用为3000元),未签合同,仅有一份《电气工程报价单》。事发时,浩超力公司电工张庭祥正在进行事故车间顶部吊灯安装作业。
(四)涉事设备相关概况
涉事设备名称为剪叉式高空作业平台,系浩超力公司负责人张勇于8年前购买的二手设备。涉事设备的伸展结构为剪叉式支撑,由4组剪叉及1个工作平台(面积为长1800mm×宽900mm)组成,平台控制器放在工作平台上,该控制器上设有1个绿色按钮、1个红色按钮、1个“上”按钮和1个“下”按钮。
二、事故经过及救援情况
(一)事故发生经过
2018年8月6日上午8时许,浩超力公司电工张庭祥(死者)来到事故车间进行用电插座及开关安装作业。10时20分许,张庭祥操作剪叉式高空作业平台将其本人提升至高约4.5米的空中进行车间顶部吊灯安装作业。10时30分许,事故车间工人明兴海突然听到身后传来张庭祥大声叫喊“有电”,明兴海转身查看时,发现站在剪叉式高空作业平台上的张庭祥手触碰在车间顶部的消防管道上一动不动,看到这情况,明兴海立即跑去拉下车间总配电箱电闸,电源断开后,张庭祥随即从作业平台上坠落至地面,并失去意识。
经查:1.事发时张庭祥上身未穿衣服,下身为短裤,手上未穿戴防护手套;其已取得电工上岗操作证。
2.经广东省质量监督机构机械检验站检测:(1)涉事设备的电源插头为单相三极扁插,插在地面的移动电源插座(简称涉事插座)上,涉事插座未见设置专用的开关箱,也未见采用二级漏电保护,不满足《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ 46-2005)第1.0.3条规定:建筑施工现场临时用电工程专用的电源中性点直接接地的220/380V三相四线制低压电力系统,必须符合下列规定:1采用三级配电系统;2采用TN-S接零保护系统;3采用二级漏电保护系统;也不满足第8.1.3条规定:每台用电设备必须有各自专用的开关箱,严禁用同一个开关箱直接控制2台及2台以上用电设备(含插座)。
(2)对涉事设备进行通电试验,测得该设备外壳金属部分(包括金属护栏、底盘、电气控制箱等)均带AC 220V危险电压,测得涉事设备存在接地故障。
(3)拆开涉事设备的电源插头,发现插头内的保护接地线(俗称地线)未连接在接地插脚的接线端处,且长度不足以连接到专用接地插脚接线端上。在涉事设备使用或移动时,会导致该地线的裸露金属导体触碰到标识“L”的插脚接线端处(致使该地线带危险电压),该保护接地线不满足《家用和类似用途插头插座 第1部分:通用要求》(GB/T 2099.1-2008)第14.9条规定:带接地触头的可拆线移动式电器附件应设计有充裕的空间,使接地导钱有一定裕度,万一应力缓冲机构失效时,接地导线接头只有在载流导线接头受力之后才受力;而且,在应力过度的情况下,接地导线应在载流导线断裂之后断裂。
(4)涉事设备的外壳金属部分未与其电源插头的接地插脚通过地线连接起来,不满足《机械电气安全 机械电气设备 第1部分:通用技术条件》(GB 5226.1-2008)第8.2.3条规定:所有外露可导电部分都应该连接到保护连接电路上。
(二)事故救援情况
事故发生后,现场工人立即拨打120,约过了20分钟,120医护人员赶到后立即将张庭祥送往医院进行抢救,8月15日张庭祥经救治无效死亡。广东南天司法鉴定所出具的《法医学司法鉴定意见书》(粤南【2018】法病鉴字第83号)证明张庭祥的死亡原因为:符合高坠后颅脑损伤致中枢性呼吸循环功能衰竭死亡。
三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况
(一)事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。
死者张庭祥,男,28岁,四川省平昌县人。
(二)事故造成的直接经济损失情况
事故共造成的直接经济损失约为人民币100万元。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
涉事设备未设置专用的开关箱和二级漏电保护,且该设备的电源插头存在接地故障,导致涉事设备的外壳金属部分均带AC 220V危险电压,张庭祥站在提升至4.5m的涉事设备工作平台上作业,肢体同时碰触金属消防管道和带AC 220V危险电压的金属护栏,电流经人体与金属消防管道形成回路,导致本次触电高坠事故。
(二)间接原因
1.松沙公司及其主要负责人陈启泰安全管理不到位,将事故车间主电安装及照明改造安装工程发包给不具备施工资质的浩超力公司。
2.浩超力公司未取得合法施工资质承接事故车间主电安装及照明改造安装工程;向工人提供的作业设备(涉事设备)存在事故隐患,不符合安全要求。
3.浩超力公司主要负责人张勇未取得合法施工资质承接事故车间主电安装及照明改造安装工程;向工人提供的作业设备(涉事设备)不符合安全要求,未及时消除涉事设备存在的生产安全事故隐患。
(三)事故性质
调查组认为,本起事故是一起因松沙公司非法发包,浩超力公司安全管理不到位,作业工具存在事故隐患而引发的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:
(一)事故责任单位
1.松沙公司安全管理不到位,将事故车间主电安装及照明改造安装工程发包给不具备施工资质的浩超力公司,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定,应对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。
2.浩超力公司未取得合法施工资质承接事故车间主电安装及照明改造安装工程;向工人提供的作业工具(涉事设备)存在事故隐患,不符合安全要求。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定,应对本起事故承担主要责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。
(二)事故责任人
1.松沙公司主要负责人陈启泰安全管理不到位,将事故车间主电安装及照明改造安装工程发包给不具备施工资质的浩超力公司,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定,应对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。
2.浩超力公司主要负责人张勇未取得合法施工资质承接事故车间主电安装及照明改造安装工程;向工人提供的作业设备(涉事设备)不符合安全要求,未及时消除涉事设备存在的生产安全事故隐患。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十五条的规定,涉嫌重大劳动安全事故罪,建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。
六、防范和整改措施
(一)松沙公司应认真吸取本起事故的深刻教训,切实落实企业安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理工作,做到如下要求:
1.加强对生产经营活动的安全管理,严格审查承包人资质,不得将工程发包给不具备安全生产条件的公司或个人;
2.加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调和管理,并签订专门的安全生产管理协议;
3.加强对作业现场的隐患排查,尤其要做好起重作业、高处作业、临时用电等施工现场的安全防护及管理,对查出的隐患要及时整改。
(二)浩超力公司应认真吸取本起事故的深刻教训,切实落实企业安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理工作,做到如下要求:
1.公司及其主要负责人应吸取本起事故的深刻教训,在不具备作业资质且未能确保安全生产条件的情况下,不得承接工程;
2.加强对作业设备维修及使用的安全管理,确保作业设备在运行过程中符合国家相关安全要求;
3.加强对员工的安全教育和培训,提高员工安全防范意识和安全操作技能,严格督促员工认真遵守安全生产规章制度与操作规程,杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。
(三)区、街道安全监管部门、行业监管部门以此为鉴,加强安全监管力度,加大安全生产宣传教育,防范此类事故的再次发生。
松岗街道松沙显亮电子(深圳)有限公司
“8·6”触电死亡事故调查组